گذشته‌ای تلخ ، درسی برای آینده
اشتباهات مهلک پزشکی؛ اشتباهاتی هستند که تاریخ را نوشتند. پزشکی، هنری است ترکیب‌یافته از علم ، تجربه و اعتماد ، اما این اعتماد گاهی زیر سایه‌ی اشتباهات پزشکی قرار می‌گیرد. اشتباهاتی که نه تنها جان انسان‌ها را گرفته‌اند، بلکه تاریخ پزشکی را نیز به‌شدت تحت تأثیر قرار داده‌اند.
اشتباه پزشکی به هر گونه عمل یا تصمیم نادرست در فرآیند درمان، تشخیص، یا مراقبت از بیمار گفته میشود که می‌تواند به آسیب به بیمار یا عدم دستیابی به نتیجه مطلوب منجر شود. این اشتباه‌ها میتوانند ناشی از عوامل مختلفی مانند کمبود اطلاعات، اشتباهات انسانی، نقص در فرآیندهای درمانی، یا مسائل مرتبط با سیستم‌های بهداشتی و سازمانی باشند.
در واقع، اشتباه پزشکی زمانی رخ میدهد که اقدامات صورت گرفته در برابر شرایط پزشکی یک بیمار با استانداردهای علمی و پروتکل‌های درمانی تطابق نداشته باشد و باعث آسیب یا نقص در کیفیت مراقبت‌ها شود.
به طور کلی به هر گونه انحراف از استانداردهای علمی، پروتکل‌های درمانی، یا روش‌های مناسب برای تشخیص، درمان، یا مراقبت از بیمار اطلاق میشود که منجر به آسیب یا ضرر به بیمار گردد. این نوع اشتباه‌ها میتوانند در هر مرحله‌ای از فرآیند مراقبت‌های پزشکی، از جمله تشخیص، درمان، جراحی، داروهای تجویز شده، یا حتی مراقبت‌های بعد از عمل، رخ دهند.
ابتدا نگاهی دقیق و تحلیلی به انواع اشتباهات مهلک پزشکی خواهیم داشت و سپس به خطاهای گذشته تا اشتباهات معاصر و اینکه چه درس هایی می‌توان از آن‌ها گرفت ، میپردازیم
انواع اصلی اشتباهات پزشکی
خطا در تشخیص (Diagnostic Errors): بیماری اشتباه یا دیر تشخیص داده شود.
اشتباه در دارو (Medication Errors): تجویز و دوز دارو درست نباشد.
اشتباه در جراحی (Surgical Errors): اشتباه در حین یا بعد از عمل صورت گیرد.
خطای ارتباطی (Communication Errors): وقتی که اطلاعات بین پزشکان، پرستاران یا بیمار اشتباه منتقل شود
اشتباه در ثبت اطلاعات (Documentation Errors): وقتی که اطلاعات بیمار به‌درستی وارد پرونده نمیشود .
اشتباهات تاریخی در پزشکی
استفاده گسترده از خون‌گیری -Phlebotomy-
در قرون وسطی، پزشکان باور داشتند که بسیاری از بیماری‌ها ناشی از “عدم تعادل اخلاط چهارگانه” هستند. یکی از روش‌های رایج درمان، خون‌گیری بود. بیمارانی که دچار تب، عفونت یا حتی سرفه ساده بودند، خونشان گرفته می‌شد، که در بسیاری از موارد، باعث ضعف شدید یا حتی مرگشان می‌گردید. گفته میشود جورج واشنگتن، اولین رئیس‌جمهور آمریکا، پس از خون‌گیری بیش از حد در یک شب، درگذشت.
تجویز جیوه و سایر فلزات سنگین
در گذشته، پزشکان برای درمان بیماری‌هایی چون سفلیس از جیوه استفاده می‌کردند. با اینکه این روش در ابتدا نتایجی نشان می‌داد، اما اثرات سمی جیوه اغلب کشنده بود و یا ، کوری، نارسایی کلیه و فلج شدن را به همراه داشت . این روش درمانی تا قرن نوزدهم ادامه یافت، زمانی که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها جایگزین آن شد.
تا قبل از استفاده از انتی‌بیوتیک ها ، پزشکان دوران یک شعار معروف درمورد استفاده از جیوه داشتند که میگفت :
“A night with Venus, a lifetime with Mercury”
یک شب با ونوس ، یک عمر با جیوه !
زملوایز، ناجی فراموش‌شده زنان باردار
در قرن نوزدهم، *ایگناز زملوایز متوجه شد زنانی که در بیمارستان توسط پزشکان (که از کالبدشکافی مستقیم به زایمان می‌رفتند) زایمان می‌کردند، بسیار بیشتر از زنانی که توسط ماماها زایمان می‌کردند، جان خود را از دست می‌دهند. وقتی او پزشکان را مجبور کرد دست‌هایشان را با محلول کلر بشویند، میزان مرگ‌ومیر به شدت کاهش یافت اما به دلیل مقاومت همکاران، دستاوردهایش نادیده گرفته شد و ایگناز زملوایز از بیمارستان اخراج و در نهایت در آسایشگاه روانی جان باخت و بعد ها نظریه میکروب ها فرضیه اش رو تایید کرد !
(Ignaz Semmelweis)*
اشتباهات پزشکی معروف در دوران معاصر:
فاجعه تالیدومید
در دهه ۱۹۵۰، دارویی به نام تالیدومید برای کاهش حالت تهوع بارداری تجویز شد. این دارو، بدون آزمایش‌های کافی بر روی زنان باردار، وارد بازار شد و موجب تولد هزاران نوزاد با نقص‌های شدید اندامی شد. این فاجعه منجر به اصلاح قوانین دارویی در بسیاری از کشورها شد و مفهوم آزمایش‌های بالینی کنترل‌شده را نهادینه کرد.
خطاهای دارویی در بیمارستان‌ها
طبق آمارهای سازمان بهداشت جهانی، خطاهای دارویی (مانند تجویز اشتباه دوز، داروی اشتباه یا زمان نادرست مصرف) از مهم‌ترین علل مرگ قابل پیشگیری در بیمارستان‌ها هستند. در آمریکا* به تنهایی، سالانه بیش از ۷۰۰۰ نفر به علت اشتباهات دارویی جان خود را از دست می‌دهند.
*((در کشورهای پیشرفته مانند آمریکا، تخمین زده می‌شه که:
اشتباهات پزشکی، سومین علت مرگ‌ومیر بعد از بیماری‌های قلبی و سرطان هستند و خیلی از این اشتباهات قابل پیگیری هستند ! ))
خطاهای جراحی
جراحی اشتباه در محل یا اندام (مثلاً قطع پای سالم به جای پای بیمار)، گرچه نادر است، اما هنوز هم رخ میدهد. در سال ۲۰۰۷، در فلوریدا، جراحی مغزی روی سمت اشتباه جمجمه یک بیمار انجام شد که منجر به مرگ او شد. این حوادث موجب به‌وجود آمدن پروتکل‌هایی مثل تأیید چندمرحله‌ای بیمار، اندام و روش جراحی شده است.برخی از این اشتباهات مهلک ، گریبان گیر افراد بسیار معروف هم شده است و امار نشان میدهد که این گونه خطاها فقط مختص به قشر و یا دوره ی خاصی از زمان نیست.
در ادامه به برخی از آن ها میپردازیم :
مایکل جکسون – تزریق مرگبار داروی بیهوشی
مایکل جکسون، پادشاه پاپ، در سال ۲۰۰۹ به علت تزریق پروپوفول (داروی بیهوشی بسیار قوی که معمولاً فقط در اتاق عمل استفاده میشود) توسط پزشکش، دکتر «کانراد موری» جان خود را از دست داد.
این دارو برای درمان بی‌خوابی تجویز شده بود، که کاملاً اشتباه است !
در آخر دکتر موری به اتهام قتل غیرعمد به ۴ سال زندان محکوم شد .
جویس لیندا – مرگ به‌خاطر جراحی زیبایی
جویس لیندا، خواننده مشهور مکزیکی، در سال ۲۰۱۲ به دلیل آمبولی بعد از جراحی لیپوساکشن در کلینیکی در مکزیک درگذشت به این دلیل که پزشکان متوجه لخته شدن خون در ریه نشدند ! بعد از این اتفاق مجوز بسیاری از کلینیک زیبایی در مکزیک مجددا برسی شد دولت مکزیک نظارت شدیدی برروی تبلیغات جراحی زیبایی اعمال کرد
دیگو مارادونا – سهل‌انگاری پس از جراحی مغز
در ۲۰۲۰، مارادونا به‌دلیل لخته مغزی بستری شد. جراحی اولیه موفق بود، اما چند روز بعد به‌خاطر سوءمدیریت در مراقبت‌های بعد از عمل، دچار حمله قلبی شد و جان سپرد.
پرونده ی مرگ مارادونا همچنان درحال بررسی است
جورج واشنگتن – مرگ به‌دلیل فصد خون زیاد
در سال ۱۷۹۹، اولین رئیس‌جمهور آمریکا دچار گلودرد شد. پزشکان آن زمان برای درمان، چندین بار از بدنش خون گرفتند
(فصد خون).
در نهایت، نزدیک به ۴۰٪ خون بدنش رو از دست داد و در کمتر از ۲۴ ساعت درگذشت.
بعدها این پرونده تبدیل به یکی از معروف‌ترین نمونه‌های خطای پزشکی بر اساس باور غلط پزشکی سنتی شد
کری فولتون – نابینایی به‌دلیل تجویز اشتباه دارو
کری فولتون، بازیگر آمریکایی، در دهه ۱۹۵۰ به‌خاطر مصرف دارویی که برای فرد دیگری تجویز شده بود (اشتباه داروخانه‌ای)، بینایی‌اش را از دست داد. این خطا از اولین مواردی بود که باعث شد در آمریکا سیستم تأیید هویت در تحویل دارو اجباری شود.
کانی وست – مرگ مادر بعد از جراحی زیبایی !
-دوندا وست- مادر رپر معروف «کانیه وست» ، در سال ۲۰۰۷ پس از انجام جراحی زیبایی همزمان (لیفت صورت + لیپوساکشن) دچار ایست قلبی شد و مشخص شد که دکتر جراح، سابقه تخلفات حرفه‌ای داشته.
جوان کالینز – سکته مغزی که نادیده گرفته شد
-جون کالینز- بازیگر مشهور انگلیسی، در مصاحبه‌ای فاش کرد که در دهه ۹۰ یک‌بار به اورژانس رفت، اما پزشکان علائم سکته مغزی خفیفش رو تشخیص ندادن. او بعدها با توان‌بخشی شخصی بهبود پیدا کرد.
در نتیجه این اشتباهات و مرور و بررسی آن ها بسیار مهم است ، چرا که افراد معروف زیر ذره‌بین هستند، اشتباهات پزشکی در مورد اون‌ها باعث :
آگاهی عمومی درباره خطرات ، فشار برای اصلاح قوانین و گاهی تغییر در مسیر درمان و سلامت عمومی را به همراه دارد
حال ، علل رایج اشتباهات پزشکی چیست ؟
خستگی و فشار کاری پزشکان
شیفت‌های طولانی، استرس بالا و کم‌خوابی از مهم‌ترین عوامل کاهش دقت در تصمیم‌گیری‌های بالینی هستند.
ضعف در ارتباط با بیمار
در بسیاری از موارد، اشتباه از سوءتفاهم میان پزشک و بیمار نشأت می‌گیرد. ثبت نادرست اطلاعات یا نادیده گرفتن سابقه بیماری می‌تواند پیامدهای خطرناکی داشته باشد.
کمبود آموزش مداوم
پیشرفت‌های علمی پیوسته در حال تغییر روش‌های درمان هستند. پزشکانی که به‌روز نیستند، ممکن است از روش‌های ناکارآمد یا حتی خطرناک استفاده کنند
سیستم‌های معیوب ثبت و نظارت
نبود یک سیستم دیجیتال مؤثر برای ثبت اطلاعات بیمار، منبع بسیاری از خطاهاست. در برخی کشورها، هنوز هم پرونده‌های پزشکی به‌صورت دستی نگهداری میشوند.
اگر تمایل به دانستن درمورد تاریخچه‌ی علم شیمی از کیمیاگری تا نانوشیمی را دارید ، پیشنهاد میشود روی این متن کلیک کنید.
اما سوالی که پیش می‌آید ، چرا هنوز هم اشتباه می‌کنیم ؟
۱. سوگیری‌های شناختی
پزشکان انسان هستند و مثل همه انسان‌ها، تحت تأثیر “سوگیری‌های ذهنی” قرار می‌گیرند. مثلاً:
- سوگیری تأییدی: دنبال شواهدی می‌گردند که فرضیه اولیه‌شون رو تأیید کنه.
- اثر لنگر انداختن: به تشخیص اولیه “می‌چسبند” حتی وقتی شواهد جدید خلافش رو نشون می‌ده.
۲. فرهنگ سرزنش
در بسیاری از بیمارستان‌ها، اگر اشتباهی رخ بده، اولین واکنش پیدا کردن “مقصر” هست. این فرهنگ باعث می‌شه افراد اشتباهات رو پنهان کنن، در حالی که باید گزارش بشن تا بقیه درس بگیرن. کشورهایی مثل کانادا و سوئد با اجرای فرهنگ “بدون سرزنش”، تونستن گزارش خطا رو چند برابر افزایش بدن و از تکرار اون‌ها جلوگیری کنن
بعد از اینکه دانستیم خطای پزشکی چیست و در طول تاریخ تا کنون ، چگونه و به چه صورت هایی رخ داده است ، بد نیست که طبق آخرین داده های بدست آمده ، راه کار های پیشگیری و اعمالی که احتمال رخ دادن اینگونه اشتباهات کاهش میدهد ، بررسی کنیم :
راه کار های پیشگیری مانند :
آموزش مداوم تیم درمانی
- استفاده از فناوری برای هشدارهای هوشمند مانند سیستم‌های هشدار تداخل دارویی
- فرهنگ اعتراف به خطا و یادگیری از آن‌ها
- مشارکت بیشتر بیماران در روند درمان و تصمیم‌گیری
اعمالی که باعث کاهش این گونه اشتباهات میشوند:
چک‌لیست‌ها
جراحان در حال حاضر با الگوبرداری از صنعت هواپیمایی ، چک لیست‌هایی قبل از عمل ، حین عمل و بعد از عمل تهیه می‌کنند. این چک‌لیست‌ها می‌تواند تا ۳۰٪ خطاهای جراحی را کاهش دهد !
آموزش شبیه‌سازی – سیمیلاتور ها
مثل خلبان‌ها، پزشکان هم می‌تونن در محیط شبیه‌سازی‌شده (با مانکن‌های پیشرفته) تمرین کنند. این روش نشان داده که تصمیم‌گیری پزشکان در بحران‌ها بهتر می شود.
همراه کردن بیمار در روند درمان
هنگامی که بیمار بداند با چه دارویی هایی قرار است که روند درمان را طی کند ، چه عوارضی دارند و چرا از آن دارو های مدنظر پزشک باید استفاده کند ، احتمال خطا و سوءتفاهم بسیار کاهش پیدا میکند. در برخی کشور ها بیماران دارای پرونده ای الکترونیکی هستند که پزشکان ، پرستاران و داروسازان به صورت هم زمان به آن دسترسی دارند ، این امر موجب کاهش ناهماهنگی و خطای پزشکی میشود
اشتباهات پزشکی بخشی ناگوار اما اجتناب‌ناپذیر از واقعیت درمان هستند. تاریخ پزشکی پر از نمونه‌هایی است که اشتباهات جان‌سوز به تغییرات ساختاری در نظام درمانی انجامیده‌اند. اگرچه هیچ سیستم درمانی نمی‌تواند به صفر مطلق در خطا برسد، اما می‌توان با فرهنگ‌سازی، آموزش و بهره‌گیری از فناوری، احتمال آن‌ها را به حداقل رساند. به یاد داشته باشیم که پشت هر عدد در آمار خطاهای پزشکی، انسانی وجود دارد با خانواده‌ای، آرزوهایی و آینده‌ای که شاید هرگز به آن نرسیده است ما باید بپذیریم که علم پزشکی، با همه پیشرفت‌هایش، هنوز از خطا در امان نیست. اما تفاوت کشورها و سیستم‌ها در نحوه برخورد با اشتباهات است. تا زمانی که سیستم درمانی انسان‌محور باقی بماند، خطا نیز بخشی از آن خواهد بود. اما می‌توان با فروتنی علمی، فناوری هوشمند، آموزش مستمر و مشارکت بیماران، این خطاها را کاهش داد و سلامت را از یک واژه به یک واقعیت تبدیل کرد.
گاه در مسیر زندگی ، خطاها همچون سایه هایی بر صفحه سفید تلاش های‌مان نقش می‌بندند ؛ اشتباهاتی که شاید در نگاه نخست ، نشانه ای از شکست باشند اما در ژرفای خود ، میتوانند آموزگاران خاموشی باشند که مسیر رشد و پختگی را روشن می‌سازد
حال ، این پرسش پیش می‌آید :
آیا باید چنین خطاهایی را پنهان کنیم ؟
یا بهتر آن است که با دیدی ژرف تر به آن ها ، به چشم فرصتی برای یادگیری و تعالی بنگریم ؟